Bronquiectasias

Es la destrucción de las paredes elásticas y musculares de los bronquios. Actualmente la principal causa son: Adenovirus, virus de la influenza.

Se dividen en:

· Adquiridas: por infecciones, exposición a tóxicos, obstrucción endotraqueal, secundaria a una inmunodeficiencia, aspergilosis broncopulmonar alérgica entre otras.

· Congénitas: Fibrosis quística, deficiencia de la alfa 1 anti tripsina, inmunodeficiencia primaria, síndromes de afectación muco ciliar como Kartagener.

De acuerdo a la distribución pueden ser:

· Localizadas: causadas por infecciones u obstrucción

· Difusas: causadas por inmunodeficiencias, deficiencia movimiento y aclaramiento mucociliar, fibrosis quística, EPOC, asma etc.

Por su morfología se dividen en:

· Saculares

· Varicosas

· Cilíndricas y fusiformes

Clínica: “tos crónica con esputo mal oliente purulento+ cuadros infecciosos repetitivos”

· Cianosis

· Mal aliento

· Tos crónica con producción de grandes cantidades de esputo fétido

· Dedos de las manos en forma de palillo de tambor- acropaquia

· Expectoración con sangre- hemoptisis leve aunque si hay afectación de la arteria bronquial puede ser grave, no es muy común.

· Sibilancias

Generales:

· Tos que empeora al acostarse hacia un lado

· Fatiga

· Palidez

· Dificultad para respirar que empeora con el ejercicio

· Pérdida de peso

Complicaciones:

1. Empiema

2. Neumonía

3. Neumotórax

4. Absceso pulmonar

Dx: CLINICO pero se puede auxiliar con lo siguiente

TCAR- TC de alta resolución

Espirometría- patrón mixto

PA de tórax: imagen de “nido de golondrina”, rail de tranvía o anillo de sello.

Fibroscopia en caso de hemoptisis

Tx: actualmente tobramicina + colistina en bronquiectasia crónica

Para las agudizaciones: infecciosas bacterianas- amoxicilina, amox+clavulanico, cefuroxima, cefaclor, por 10-15dias o hasta 4 semanas dependiendo del cuadro. Para anaerobios es clindamicina o amox+clavulanico. Pseudomona es ciprofloxacino.

Para las secreciones- hidroterapia, nebulizaciones con mucoliticos como n acetilcisteina, ambroxol, guaifenesina.

En caso de que haya obstruccion endotraqueal por ganglios, carcinomas o tumores, resección.

Asma

Es la hiperreactividad reversible inmune respiratoria ante un estímulo.

Fisiopatología:

Se da por dos mecanismos:

· Dependiente de IgE: ante el primer contacto, los linfocitos B crean IgE y se adhiere la porción FC a los mastocitos, basofilos, macrófagos, plaquetas y eosinofilos, tras la segunda exposición los alergenos se adhieren al IgE y esta produce la degranulacion de las células inmunes.

· Independiente de IgE: se da una activación de los eosinofilos mediante la il-5, que produce la síntesis y liberación de la proteínas catiónica, radicales libres de oxígeno, mediadores lipídicos PGX,LCX,FAP, entre otros produciendo extravasación vascular, contracción muscular lisa, aumento de la secreción glandular.

Anatopatología: hay un infiltrado de los eosinófilos, céls mononucleares con extravasación vascular, descamación del epitelio y vasodilatación.

Clinica:

Se dala TRIADA:

1. Tos

2. Sibilancias

3. Disnea

4. Puede agregarse el dolor torácico

Síntomas aparecen por la mañana y noche, e intermitentes tras la exposición al alérgeno.

Dx:

· Espirometría: hay un patrón de tipo obstructivo FVC normal FEV1 disminuida relación FEV1/FVC disminuida.

· Gasometría arterial: hipoxia + hipocpania por hiperventilación

· RX: PA de tórax- solo se ve si hay alguna complicación como

o Neumotórax

o Neumomediastino

o Atelectasia

· Test sanguíneo- eosinofilia en la bh

· Estudio del ESPUTO:

o CREOLA cels epiteliales descamadas

o CRISTALESDE CHARCOT LEYDEN eosinófilos

o ESPIRALES DE CRUSHMAN moldes de moco

· Test de provocación: metacolina e histamina, ejercicio e hiperventilación

· Test alérgico: pruebas cutáneas de reacción por hipersensibilidad “prick test”

CLASIFICACIÓN DEL ASMA:

1. Asma intermitente

2. Asma persistente leve

3. Asma persistente moderado

4. Asma persistente grave

Asma intermitente

Se caracteriza por las siguientes manifestaciones clínicas y funcionales.

Clínica

· Tos y sibilancias de poca intensidad y corta duración 5 o menos episodios al año y de menos de un día de duración

· Síntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresión torácica) menos de una vez a la semana.

· Largos períodos asintomáticos

· Síntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 veces/mes).

· Sin consultas en servicio de urgencia

· Buena tolerancia al ejercicio Función pulmonar

· Normal en períodos intercrisis

· Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Máximo (FEM o PFM) menor a 20%

· Reversibilidad con broncodilatadores

Asma persistente leve

Se caracteriza por las siguientes manifestaciones clínicas y funcionales.

Clínica

· Síntomas frecuentes de tos y sibilancias (más de una vez a la semana y menos de una vez al día)

· Exacerbaciones agudas más de una al mes

· Síntomas nocturnos más de dos veces por mes

· Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia

· Asma por ejercicio

· Ausentismo escolar

· Función pulmonar

· Variabilidad diaria del FEM (o PFM) entre 20 a 30%

· Espirometría: VEF1 > 80%

Asma persistente moderada

Se caracteriza por las siguientes manifestaciones clínicas y funcionales.

Clínica

· Síntomas diarios

· Exacerbaciones agudas más de una al mes

· Exacerbaciones afectan actividad y el dormir

· Síntomas nocturnos más de una vez por semana

· Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia

· Asma por ejercicio

· Ausentismo escolar

Función pulmonar

· Variabilidad diaria del FEM > 30%

· Espirometría: VEF1 > 60% y < 80%

Asma persistente severa

Se caracteriza por las siguientes manifestaciones clínicas y funcionales.

Clínica

· Síntomas continuos, diarios y exacerbaciones frecuentes

· Síntomas nocturnos muy frecuentes.

· Consultas de urgencia a repetición y hospitalizaciones

· Limitación importante de la actividad física

· Gran ausentismo escolar

· Puede haber deformación torácica, alteración pondo- estatural y problemas psicológicos

· Función pulmonar

· Variabilidad diaria del FEM > 30%

· Espirometría: VEF1 < 60%

El síntoma más grave o la alteración funcional más severa

predomina sobre los otros criterios para definir la clasificación.

Así, la existencia de un sólo criterio de mayor gravedad define

sobre todos los restantes y determina el nivel de severidad.

Signos de gravedad:

· Disnea en reposo

· Taquicardia ≥ 120 lpm

· Taquipnea ≥30 rpm

· Pulso paradójico mayor de 25mmhg

Signos de extrema gravedad:

· Bradicardia

· Hipotensión

· Confusión

· Cianosis

· Disnea severa

· Silencio auscultatorio

CRISIS ASMÁTICAS: Las crisis asmáticas se clasifican como leves, moderadas y severas de acuerdo a la siguiente tabla:

Según la etiología se puede clasificar en:

o Asmático extrínseco o atópico- Se da en los jóvenes y niños debido a inmunidad mediada por IgE

o Asmático intrínseco – Se da en los adultos debido a inmunidad no mediada por IgE sino por eosinófilos activados por Il-5

Tratamiento:

· Crisis asmática se usa beta adrenérgico de acción rápida SALBUTAMOL

o Si presenta signos de gravedad o de extrema gravedad se deberá usar esteroide IV como hidrocortisona, cortisona (acción rápida) o prednisona (acción intermedia)

· Asmático intermitente: se usa beta adrenérgico de acción rápida; SALBUTAMOL y puede incluirse un inhibidor de la degranulación mastocística ante la exposición al alérgeno como cromoglicato o nodocromil sódico.

· Asmático persistente leve: se da cortico esteroide inhalado BUDESONIDA, FLUTICASONA DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA+ beta adrenérgico de acción larga SALMETEROL + teofilina (si no responde con el tx de los dos anteriores). En los niños se busca sustituir el corticoide Inhalado por cromoglicato sódico.

· Asmático persistente moderado: se da cortico esteroide inhalado BUDESONIDA, BECLOMETASONA, FLUTICASONA + beta adrenérgico de acción larga SALMETEROL. De rescate se da beta adrenérgico de acción corta SALBUTAMOL pero deberá usarse menos de 3-4 veces por día. Se puede agregar un inhibidor de leucotrienos como al ZAFIRLUKAST O MONTELUKAST.

· Asmático persistente grave: se da cortico esteroide inhalado con dosis mayores al asmático persistente grave BUDESONIDA, BECLOMETASONA, FLUTICASONA+ beta adrenérgico de acción larga SALMETEROL. Si el cuadro persiste sin control se dará corticoesteroides sistémicos CORTISONA, HIDROCORTISONA O PREDNISONA , JAMAS SE DA corticoesteroide de acción prolongada como DEXAMETASONA.

Espirometría

INDICACIONES PARA REALIZAR UNA ESPIROMETRÍA

a) Para el diagnóstico:

1. Evaluar signos y síntomas

• Síntomas: disnea, "sibilancias", ortopnea, tos, dolor torácico…
• Signos: disminución de ruidos respiratorios, hiperinsuflación, espiración prolongada, cianosis, deformidad torácica, crepitantes…

2. Medir el impacto de la enfermedad en la función pulmonar

3. Cribado de pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias:

• fumadores
• exposición laboral a sustancias nocivas
• algunos exámenes médicos de rutina

4. Valorar el riesgo preoperatorio

5. Valorar el pronóstico (trasplante pulmonar, etc.)

6. Valorar el estado de salud de las personas incluidas en programas de actividad física importante (deportistas, etc.)

b) Para el seguimiento:

1. Valorar intervenciones terapéuticas:

• terapia broncodilatadora
• tratamiento esteroideo en el asma, enfermedades intersticiales…

2. Describir el curso de enfermedades que afectan a la función pulmonar:

• enfermedades pulmonares obstructivas
• enfermedades pulmonares restrictivas
• fallo cardíaco congestivo
• síndrome de Guillain – Barré

3. Seguimiento de personas expuestas a sustancias nocivas

4. Seguimiento de reacciones adversas fármacos con toxicidad pulmonar conocida

c) Para la evaluación de discapacidades:

• Programas de rehabilitación
• Exámenes médicos para seguros
• Valoraciones legales

d) Para estudios epidemiológicos:

• Comparación del estado de salud de distintas poblaciones

CONTRAINDICACIONES DE LA ESPIROMETRÍA

a) Absolutas:

1. Neumotórax
2. Angor inestable
3. Desprendimiento de retina

b) Relativas:

1. Traqueotomía
2. Problemas bucales
3. Hemiplejía facial
4. Náuseas por la boquilla
5. No comprender la maniobra (ancianos, niños)
6. Estado físico o mental deteriorado

PRINCIPALES PATRONES ESPIROMÉTRICOS

PARA COMPRENDER LAS ABREVIATURAS DE VEF1 Y FVC LEER EL APARTADO DE VOLÚMENES PULMONARES PUBLICADO EN ESTE BLOG ANTERIORMENTE

1. PATRÓN OBSTRUCTIVO:

Indica una reducción del flujo aéreo y es producido bien por aumento de la resistencia de las vías aéreas (asma, bronquitis), bien por la disminución de la retracción elástica del parénquima (enfisema).

Se define como una reducción del flujo espiratorio máximo respecto de la capacidad vital forzada, y se detecta mediante la relación FEV1/FVC, que será menor del 70%.

Los valores espirométricos nos darían:

• FVC normal
• FEV1 disminuido
• FEV1/FVC disminuido

2. PATRÓN RESTRICTIVO:

Se caracteriza por la reducción de la capacidad pulmonar total, ya sea por alteraciones del parénquima (fibrosis, ocupación, amputación…), o extra parenquimatosa; del tórax (rigidez, deformidad) o de los músculos respiratorios y/o de su inervación.

La capacidad pulmonar total es la suma de la capacidad vital y el volumen residual, por lo que para una caracterización completa de la afección será necesaria la medición de los volúmenes estáticos pulmonares, volumen residual incluido (mediante pletismógrafo o planimetría con radiología torácica).

En atención primaria, sospecharemos restricción cuando en la espirómetro aparezca:

• FVC disminuida
• FEV1 disminuido
• FEV1/FVC normal

3. PATRÓN MIXTO (OBSTRUCTIVO – RESTRICTIVO):

Combina las características de los dos anteriores. Algunos pacientes de EPOC muy evolucionados, por ejemplo, tienen un grado de obstrucción tal que provoca cierto grado de atrapamiento aéreo. En estos caso, ese aire atrapado se comporta como volumen residual, por lo que disminuye la FVC. Para diferenciar esta situación de otra que tuviera realmente obstrucción y restricción (una bronquitis crónica en un paciente con fibrosis pulmonar, por ejemplo) hay que recurrir a un estudio completo de volúmenes pulmonares en un laboratorio de función pulmonar.

En atención primaria sospecharemos un síndrome mixto si encontramos en la espirometría:

• FVC disminuido
• FEV1 disminuido
• FEV1/FVC disminuido

INTERPRETACIÓN: En el momento de interpretar una espirometría, el orden de lectura de las mediciones obtenidas será: 1º, la relación FEV1/FVC, para ver si existe obstrucción; 2º, la FVC, para comprobar si existe restricción; y por último, el FEV1. Si lo que deseamos es valorar la evolución de un paciente con obstrucción, el parámetro más adecuado es el FEV1.

Exploración física- tórax posterior

Auscultación pulmonar- estertores crepitantes, roncantes y sibilancias

EPOC

EPOC:

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la afectación del pulmon que no permite una adecuada ventilación perfusión ya sea por:

1) enfisema pulmonar: atrapamiento del aire al espirar

· Centroacinar: relacionado al consumo del tabaco. Campos superiores

· Panacinar: relacionado con la deficiencia de la alpha 1 antitripsina DESCARTAR afectación hepática. Campos inferiores

· Paraseptal : en jóvenes por neumotórax espontáneo. Campos superiores

2) bronquitis crónica: inflamación crónica del epitelio respiratorio + hiperplasia glandular+ hipersecreción de moco+disminución del aclaramiento ciliar + aumento de la actividad de los macrófagos pulmonares o células de clara. “Tos de duración minimo de 3 meses durante dos años consecutivos”.

La EPOC se clasifica en:

1. Grado 0- FEV1 mayor a 80%

2. Grado 1- FEV1 menor a 80% + flujo aéreo menor a 70%

3. Grado 2- FEV1 menor a 50%

4. Grado 3- FEV1de30-50%

5. Grado 4- FEV1 menor a 30%

Clínica: se divide deacuerdo al padecimiento:

a) Bronquitis crónica: paciente pícnico, con poliglobulia, que tose antes de la disnea, con abundante esputo purulento, cuadros repetitivos de infecciones de vías respiratorias, con hipertensión pulmonar en reposo que se exacerba durante el ejercicio, que puede evolucionar a un cor pulmonale con edema de extremidades inferiores e ICD, a la auscultación hay roncos y sibilancias y en la PA de tórax hay aumento de la trama vascular. PCO2 de 60 PO2 de 60

b) Enfisema: paciente asténico, alto, con torax en tonel, es el “soplador rosado”, que tose después de la disnea, de disnea considerable, sin esputo o escaso, PCO2 de 40 PO2 de 70, con hipertensión pulmonar moderada solo en el ejercicio, esfuerzo respiratorio grave, con dosminucion del murmullo vesicular, en la PA de torax, corazón en gota, aumento de los espacios intercostales, insuficiencia vascular, los vasos no llegan a la periferia, bulas mayores a 1cm dibujadas en compás

c) Sindrome de overlap: cuando existe EPOC + apnea del sueño.

Tx:

- Paciente con tos y disnea de esfuerzo: doy broncodilatadores ANTICOLINÉRGICOS inahalados de corta duración a demanda; se recomienda bromuro de ipatropio duración de acción 15-30min

- Paciente con disnea y despertar nocturno: doy broncodilatadores de corta y larga duració; se recomienda bromuro de tiotropio (c/24hrs) si persisten las molestias se agrega teofilina si hay poca mejoría se agrega un corticoide inhalado ( aunque esto solo se usa en EPOC grado 3,4, o paciente con varias recurrencias, se utiliza en la fase aguda y se retira dosis es de 800mg por dia inhalado)

Otros efectos de los anticolinérgicos es:

Disminuyen la hipertensión pulmonar, aumentan la contractibilidad cardiaca, estimulan al centro respiratorio central, aumentan la acción de los musculos respiratorios.

Se pueden usar los beta adrenérgicos: b2, de corta duración como el salbutamol o terbutalina y de larga duración como el salmeterol y el formoterol aunque produce mas efectos colaterales que beneficios.

Pueden usarse mucoliticos como la n acetilcisteina o expectorantes como la guaifenesina aunque no se han mostrado grandes resultados.

Antibioticos: la agudización es debido a infx, en un 75% debido a H. influenza, neumococo y M catharralis. 25% es debido a otro agente (virus y hongos) se siguen los criterios de WINNPEG: aumento de disnea, expectoración y de esputo. Tx: augmentin o amoxicilina +ac clavulanico por 7-10 dias o si es mas grave levofloxacina o moxifloxacina si es por PSEUDOMONA se usa ciprofloxacina.

Oxigenoterapia: se usa en EPOC grado 4, que se encuentre estable, con uso de anticolinergicos + teofilina +corticoesteroides, si el paciente abandono el tabaco, PaO2 es menor a 55mmhg + sat o2 menor a 88% o PaO2 de 60mmg con saturación menor a 89% + ICC/HTTP/ cor pulmonale/ policitemia hto mayor a 55% y reducción del intelecto.

Ventilacion mecánica no invasiva: cuando hay acidosis, taquipnea o insuficiencia respiratoria hipercápnica.

Volumenes pulmonares:

1) Volúmenes pulmonares estáticos:

VC= 500

VR=1200

VRI= 3000

VRE=1100

CPT= 5800

CV=4600

CI= 3500

CFR= 2300

2) Volúmenes pulmonares dinámicos:

CVF= capacidad total del individuo para espirar

VEF1= volumen total de espiración forzada en el primer segundo

VEF2= volumen total de espiración forzada en el 2°seg.

VEF1/CVF= índice de Tiffeneau mide la relación entre la espiración forzada en el 1 seg en comparación a la capacidad total del individuo para espirar lo normal es MENOR a 0.7 o mayor al 70%